DSM-VI 要修订了，但问题不只是诊断手册怎么改。

译者按

对我们这个公众号/网站的订阅者来说，DSM 肯定不是一个陌生的东西。如今 DSM 准备进入下一轮修订，一些有亲身经历的学者聚集起来提问：在下一轮修订来临之前，我们需要警惕什么？

这篇文章聚集了世界各地的作者，而且大部分并不是来自所谓的发达国家。文章讨论的问题，也正是我们这个公众号/网站一直在和读者对话的问题：谁的解释会被当作知识？哪些人的抵抗会被病理化？怎样的痛苦会被承认为真实？DSM 到底有什么问题，将来又可能有什么方向？

我们现在活跃在亲历者领域的精神病学学者和精神科医生，很少有直面 DSM 问题的。尽管这已经是一个在国际学术界被讨论烂了的问题。也许有人要自欺欺人地说：中国不用 DSM，我们用 ICD。可是 DSM 始终通过医学教材、文献、量表和访谈工具、海外专家提供的培训、大众心理健康话语，持续影响着专业实践和老百姓的日常。

更讽刺的是，部分打着“亲历者参与”“服务使用者视角”旗号的实践，并没有真正松动诊断分类的权力，反而不断把亲历者重新安置回诊断秩序之中。于是我们看到的不是“亲历者”，而是“抑郁症亲历者”“双相亲历者”“精神分裂症患者亲历者”。好像一个人必须先被诊断命名，才有资格作为亲历者出现；仿佛经验本身还不够，必须先经过精神医学分类的盖章，才配被听见。就好像要把不同的人当成诊断类别的案例、样本，集齐之后召唤神龙。

我们好像总要把医学分类作为理解痛苦的第一语言。要不要试试看换种说法：“诊断亲历者”“药物副作用亲历者”“强制住院亲历者”“精神科亲历者”……

精神健康从来不只是医学问题。它也是权力问题、知识问题、社会问题和生存问题。

原文信息

原文：“Revising the DSM-VI”: Global perspectives on power and classification from lived expertise leadership

发表于 PLOS Mental Health，2026年5月19日。 DOI：https://doi.org/10.1371/journal.pmen.0000626

本文为中文翻译。原文版权和学术贡献归原作者所有。原文版权说明显示采用 Creative Commons Attribution License 发布。本文的翻译主要由 AI 完成，有生硬之处，敬请理解。

引言

美国精神医学会（American Psychiatric Association, APA）的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）目前正在从第五版走向修订，并试图成为一份“活的文件”（living document）。这一暂定名称为《诊断与科学手册》（Diagnostic and Scientific Manual）的新版本，也在策略性地远离“统计”（Statistical）这一说法。美国精神医学会称，这次更新试图回应长期以来的批评，纳入社会决定因素（social determinants）、维度化理解（dimensionality），并把更广泛公众和有亲身经历者（lived experience）的声音纳入其中。

DSM 是一个占据主导地位的框架。它塑造了精神医学范式，也影响了远远超出美国本土的诊断和治疗实践。随着 DSM 的影响不断扩大，本文由来自印度、印度尼西亚、黎巴嫩、荷兰、秘鲁、特立尼达和多巴哥、美国与津巴布韦的全球有亲身经验的领导者（lived experience leaders）共同写成。我们提出警告，如果 DSM 修订不能处理全球多数世界（Global Majority）和全球少数世界（Minority World）中真实存在的社会、文化、灵性、经济、商业与政治现实，它就有可能进一步强化生物医学主导地位。

我们认为，精神医学改革不能停留在技术性更新和话语调整上，因为这些更新本身在科学、哲学和认识论上都有局限。改革需要把语言转向对多元知识体系（plural epistemologies）的承认，转向以权利为基础的照护（rights-based care），并正面处理社会不正义的议题。此外，我们也需要为改革和废除（reform and abolition）同时保留空间，发展新的替代框架。这些框架应当具有普世性，也应当反映人们关于疯狂（madness）的解释方式，以及社会处境对疯狂和痛苦的影响。

疯狂研究（Mad Studies）和具有亲历知识的人（people with lived expertise）长期以来已经在生物医学和诊断模式之外，对痛苦和疯狂提出理论与哲学思考。这些框架包括关系性的、社会性的、以意义为中心的理解，并且植根于亲身经验。

历史背景与病理化的扩张

DSM 的历史，是精神医学权威不断扩张的历史。DSM 第一版于1952年出版，当时有106个诊断。到目前的 DSM-5-TR，诊断类别已经膨胀到300多个。

这种增殖常常不是移除过时标签，而是把旧标签重新命名、移动位置。这样一来，医学目光仍然持续落在社会身份，以及特权与压迫的矩阵之上。种族主义、性别歧视、阶级歧视、健全主义（ableism）、疯癫歧视/清醒至上主义（sanism）和同性恋污名的历史，都曾以不同方式进入正式诊断。

关键在于，精神医学诊断在历史上一直与结构性暴力和社会控制相交织。例如，在美国，精神分裂症（schizophrenia）的诊断曾在民权运动时期被不成比例地加到黑人男性身上，用来病理化他们的抵抗和愤怒。

对 DSM-VI 框架的核心批评

证据显示，DSM-5-TR 工作组成员中大约60%曾从制药公司获得个人付款，总额超过1420万美元。这凸显了关于利益冲突以及制药产业可能影响诊断发展的持续担忧。这些担忧也与另一类批评交织在一起：许多精神医学分类缺乏坚实的科学有效性，却不断推动人类痛苦和疯狂经验被病理化。

一个主要担忧是带有抵抗性的疯狂运动（Mad movements）可能被收编。虽然美国精神医学会现在邀请亲身经历（lived experience）视角的参与，但现实中，这些贡献并不能反映全球多数世界的异质性，尤其不能反映那些面对贫困、种族主义、监禁、殖民遗产和/或流离失所的人。在荷兰，激进的社区知识正在被消音；那些最根本地挑战诊断范式的人，最不可能被纳入制度改革。

虽然 DSM-5 曾考虑采取更偏神经生物学的路径，但最终并没有采用。这反映了一种共识：除了阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease）这类近期例外之外，目前还没有任何生物标志物（biomarkers）具备精神科常规诊断所需的特异性和敏感性；精神障碍明确的病理生理机制（pathophysiological mechanisms）也仍然有限。没有任何精神科诊断可以通过脑部检测或血液检测来完成。

全球视角：结构性权力与处境错配

综合全球视角可以看到，DSM 常常充当获取社会合法性和资源的强制性把关。在秘鲁和黎巴嫩脆弱的卫生系统中，这种把关被放大。在那里，只有十五分钟的简短门诊会导致快节奏的诊断，而药物则成为默认应对措施。

西方框架的盛行导致了认识论不正义（epistemic injustice）：本地的文化理解被掩盖或被病理化。在特立尼达和多巴哥，DSM 无法容纳加勒比地区自己对这些精神现象的理解框架，后殖民身份和欧洲中心主义强加所造成的心理伤害几乎没有被承认。在印度尼西亚，诊断标签常被解读为固定的、令人羞耻的身份，而不是临床工具，导致的社会排斥往往比痛苦、疯狂本身更为沉重。

最后，在津巴布韦和秘鲁，一些本土传统会从灵性、关系性的角度理解“疯狂”，但它们很少在正式的生物医学精神健康系统中被承认为合法知识。

在黎巴嫩及其周边地区持续发生战争和危机的背景下，DSM 制造出一种分类：谁符合规范，谁不符合规范。这样的分类无法捕捉人们真实生活中的更大结构性处境。对不正义的合理反应被病理化之后，系统性暴力就被重新表述为个人功能障碍。这样的情况在全球不同处境中都可以看到，无论是黎巴嫩的战争，还是印度的农民自杀、无家可归和贫困问题。

替代方案与未来方向

尽管 DSM 占据主导地位，扎根社区和基于权利的替代方案正在全球各地生长。

美国的自愿庇护空间（Voluntary Sanctuaries）提供由同伴，也就是其他有亲身经验的人，运营的喘息支持（peer-run respites）。索特里亚之家（Soteria Houses）则提供非拘禁式支持（non-carceral support），其基础是自我治理（self-governance），以及人们获得社区照护的法律权利。

通过集体见证（Communal Witnessing），印度尼西亚和加勒比地区的信仰团体与灵性网络提供意义建构和集体支持，而资金不足的精神医学系统往往无法提供这些东西。在基于艺术和文化的抵抗方面，加勒比地区的 rapso 和 calypso 等传统让人们可以集体处理悲伤与愤怒，把焦点从个体创伤转向社会生存。黎巴嫩的 Justice for Mental Health（JMH）等幸存者主导的倡导组织，则主张有尊严的支持。这种支持应当是自愿的，并按照个人自己的条件提供。

其他替代框架，例如权力-威胁-意义框架（Power Threat Meaning Framework），提供了理解痛苦和/或疯狂的方式。它们把痛苦放在社会和政治处境中理解，而不是通过生物医学清单来理解。这些跨文化模型是更具人道性的框架。它们强调，复元（recovery）的起点不是给人一个永久标签，而是尊严、安全和社会角色的恢复。

结论

DSM-VI 的修订是一个关键时刻。它让我们有机会反思精神医学分类的结构性局限。虽然美国精神医学会试图推出一本更“科学”的手册，但全球视角显示，当前范式常常强化污名，病理化社会痛苦，并边缘化本土知识和亲历经验知识。

由亲历知识推动的改革，要求的不只是更新诊断标准。它需要诚实面对诊断手册所维系的权力结构。

对全球多数世界而言，精神健康的未来在于多元的、扎根社区的路径。这些路径应当把尊严和集体照护放在普遍清单之上。权力-威胁-意义框架就是一个例子，它试图以非病理化和人道的方式理解痛苦和/或疯狂。

我们需要激进改革，也需要关于痛苦和疯狂的替代世界观。只有这样，我们才能以不进一步医疗化人类、不在无意中制造创伤的方式，去照护和疗愈。

作者贡献

概念构思：Matthew Jackman、Parth Sharma。

项目管理：Matthew Jackman。

初稿写作：Matthew Jackman、Parth Sharma、Agus Sugianto、Anne Meine Pia Van der Schaar、Sasha Hajj-Assaf、Kat McIntosh、Vesper Moore、Angelica Chiketa Mkorongo、Carolina Díaz。

审阅与编辑：Matthew Jackman、Parth Sharma。

译者附：权力-威胁-意义框架

权力-威胁-意义框架（Power Threat Meaning Framework）不先问：

你有什么病？

而是换成问：

你经历了什么？

这些经历怎样威胁了你？

你如何理解这些事？

你为了活下来做了什么？

说实话，这几个问题对编辑我来说一点都不陌生。我觉得这就是我自己生活中一直以来的自我对话方式，也是我和其他亲历者一起工作、彼此支持时经常问的问题。